【编者按】从五月开始，《艺术新闻》联合法国驻华大使馆文化教育合作处的传播平台“法国文化”，共同推出【法兰西回声】（Un Monde en Alerte）思想专栏——邀请法国思想、文化和艺术界的知名学者和知识分子，分享他们在哲学、技术、伦理、生态以及社会、政治、文化等不同维度的观察和反思。

本周的思想专栏邀请法国伦理学家弗蕾德莉克·莱希特-法拉克（Frédérique Leichter-Flack）将思考的视角聚焦在新冠病毒疫情期间的伦理问题上。虽然面对医疗资源的严重挤兑，全球各个国家的应对策略各有不同，然而欧洲多个国家所采取的“选择性治疗”策略，也激起了激烈的反应和相应的伦理质疑。因此，本期专栏将从生命观念与伦理传统切入，论述了在非常时期从“个体医疗”转向“集体医疗”的模式转变，以及在此转变下，“选择性治疗”的公共策略是如何获得其合法性和公正性的。

弗蕾德莉克·莱希特-法拉克
Frédérique Leichter-Flack

弗蕾德莉克·莱希特-法拉克（Frédérique Leichter-Flack）是巴黎第十大学伦理学和文学专业的副教授，同时担任法国国家科学研究中心（CNRS）伦理委员会委员。她的研究兴趣主要聚焦于“文学作为伦理思考的实验室”。近年来的著作包括：《谁生，谁死？——当我们无法拯救所有人》（Albin Michel, 2015）、《意识案例实验室》（Alma, 2012）

抢救谁？放弃谁？如果无法救治每一个人，应该把机会留给谁或者拒绝谁？在疫情最严重的地区，第一批来自医生们的反馈让法国普通民众震惊不已：我们真的要对病人的生命进行“选择”和“分类”吗？纽约、伦敦和马德里也同样面临这个痛苦的问题。意大利的疫情比法国早两周爆发，米兰的医院人满为患，陷入决定谁生谁死的两难局面，令所有人错愕。一时间，处于公众监督下的西方国家面临大量呼吸衰竭的病人，选择性治疗的伦理问题一夜之间成为公众舆论的热点。

抵达意大利罗马的哥伦布市科维德二医院的救护车上，一名患者在生物隔离装置中被抬上担架。图片来源：ALESSANDRA TARANTINO/ASSOCIATED PRESS

诚然，为了避免被迫选择牺牲哪个病人，法国已经竭尽全力增加医疗资源，比如补充了数千台呼吸机，迅速培训了一批重症护理人员，甚至在疫情高峰期间花费天价，通过前所未见的方式把病患从法国的一端运送到另一端。因此，在第一波疫情期间，我们终究避开了悲剧性的选择，医院也经受住了冲击。然而，选择性治疗的问题却从医疗界的“秘密花园”一举跃入公众的视野。除了病患死亡数量，恐怖的“生命分类”也诠释了这场大流行病在法国人眼里的可怕之处。我们的民主制度基于生命价值平等的基本原则。这种威胁的存在，是否意味着我们已经走到文明崩溃的边缘？

给生命分类，当然很恐怖。决定谁生谁死，是一条道德上的红线。善良的人们认为不该去“决定”哪位病人应该获得重症监护病床，他们对选择性治疗的分诊制度本身感到反感，却在现实生活中默默接受另一种形式的“分类”——即“先到先得”的原则。而其他基于专制、金钱或影响力所造成的机会偏差也在人们的可接受范围之内。医院根据先来后到的顺序接收病人，在重症病床饱和的情况下拒绝接收晚来的病人——在某些人看来，这种做法比“假以死亡天使之手去操控生死”在道德上更容易接受。然而先到先治的做法却未必公平，所造成的死亡人数也可能会更多。

位于马德里的国际会展中心（Ifema）被改造成一家治疗新型冠状病毒患者的方舱医院© Photo: Borja Sanchez-Trillo, Comunidad de Madrid via Getty Images

事实上，“选择性治疗”这一医疗政策的影响并不只限于我们在道德上所感受到的负面冲击。这种分诊机制诞生于野战医院，作用是在风云变幻的时局里做出有意义有效率的公义决策，让集体不至于毁于一旦。作出生死决定的医生不是在那儿“扮演上帝”，宣布谁有权力活下去。他们的目的是拯救尽可能多的生命，而不以天意或偶然为借口。19世纪初，拿破仑军队首席外科医生拉雷（Larry）在战场上发明了这套分诊原则，目的是使集体利益得到公正且有效的保护。在堆满伤兵的战场上，救护人员无法逢人必救，也不应优先救治高级别将领，而应迅速评估所有人员的伤势，然后决定如何分配医疗资源，保证最大的集体存活率。如此一来，那些伤势过于严重的伤患就可能就此被放弃，因为他们需要的救护时间和资源太多，而存活的几率太小。

这种对“优先”概念的颠覆，往往让人难以接受。每个人都知道，普通情况下的“分诊”是医院急诊部门根据患者伤病程度判断救治顺序：正常情况下，重症病人优先，伤病较轻的病人容许等待。等待时间和收治速度是定量的，但每位病患，无论年轻还是年老，富有还是贫穷，有家人支持还是孑然一身，企业家还是流浪汉，都将基于生命平等原则获得最符合本身需求的医疗资源。然而，如果医院饱和，资源不足，那么集体紧急分诊就会采取“灾难救援”的逻辑。这就意味着要从使每个人都能获得所需救治这样一种“个体医疗”转向一种即使面对个体病患，也不得不考量其他所有患者需求的“集体医疗”。集体利益很重要：利用眼前有限的资源去拯救最大数量的生命是绝对必要的。这一模式符合其他伦理要求，而不局限于一般伦理要求医护人员对个体病人付出忠诚和奉献，或者在机会平等的原则下优先照顾弱势群体。公平分配，功利主义，注重效能（稀有医疗资源经不起浪费）这些原则符合灾难救援的需求。这里需要特别指出两个主要变量：疾病预后以及预期寿命。资源和需求之间的差距越大，我们就越有可能不得已地去进行选择性治疗，并且越要克制住以“怜悯”之情去动用医疗资源的冲动：对于年纪太大的病人，或在感染新冠病毒之前就体弱多病的人，甚至不会给予抢救的尝试。

在法国米卢斯，由于缺乏进行康复治疗的空间，一些病人被空运到其他地区。图片来源：SEBASTIEN BOZON/AFP

诚然，在正常情况下，急症和重症医护人员也习惯分诊的操作：急救并不适用于每位病患。最年长的病人常常被转入善终服务，使其临终前的痛苦获得缓解。平日里，医疗团队通过内部会议做出这些决定。然而，由于当下的特殊形势，选择性治疗的问题通过媒体暴露在公众面前，带来一定的社会风险。基于医疗资源发生短缺的忧虑，病人无法用上呼吸机：对于许多病人家属而言，他们可能怀疑医院没有尽全力，以至于在失去亲人的痛苦中平添震怒和对不公平待遇的愤慨。也许换一个地区，在另一个时段，在另一间医院，亲人就能获得活下来的希望呢？可惜疾病预后评估并不是一门精确的科学……

在目前的形势里，我们要保护医生不被公众的误解和愤怒所伤害，尤其是司法上的追责。我们必须让公众理解平日的标准不适用于灾难时期。医生都有奉献精神，对于他们而言，尤其对于他们而言，放弃“医者救人”的原则尤其令人痛苦。然而，我们必须保证抗疫一线和急诊科所做的决定符合伦理规范：集体决定，过程公正，不歧视，尊重个人尊严，透明性，与家属沟通等。即使医学界平日的规范在灾情当中被暂缓执行，它们也应该根据物资和人员短缺的程度继续扮演衡量和监督的角色。

为了减轻医生在分诊方面所遭受到的两难压力，国家需要出面给予建议和支持。国家卫生部门的建议需保持全国统一，使社会各方均能接受。伦理委员会也可以发挥作用，到每间医院辅助相关的决策。因为从普遍原则到特定的个案，并不是那么容易地照顾到方方面面。地方伦理委员会不仅可以分担道德重担，也可以评估地方层面的具体情况，通过一个不受任意性和影响力干扰的程序去考量来自情感、同情心或象征性的挑战。决策过程之所以受到争议，是因为对于临床事务的描述缺乏中立的方法。哪些个人信息是你能够接受去分享的呢？对一个病人，从他的个人生平中和周遭亲友那里，我们应该了解什么样的信息才能做出一个公正的决定呢？

在此，患者的年龄成为舆论焦点，激发了争议。年龄应该在决定给予呼吸机或拔掉呼吸机的过程中扮演什么角色呢？一些人担心在疫情高峰阶段重症监护发生挤兑时，年长的患者会被当作用来调剂这一危机的变量。我们不应该错误地理解年龄这个因素。它不是被用来确定生命的优先级别，而只作为一个预后指标，用来有效衡量病人能否承受两三周强烈冲击身体器官的插管治疗。不给长者们用呼吸机，让他们直接进入善终阶段——这不是为了“给年轻人让位子”，而是因为他们的身体脆弱到无法承受重症治疗，所以才放弃治疗。

法国的全科医生面临着巨大考验，他们被期望处理成千上万个电话，在患者和医院之间起到缓冲作用。图片来源：Mathieu Golinvaux

然而，面对医疗资源愈加短缺的情况，舆论又开始哗然：这样做是为了拯救尽可能多的人，还是尽可能地拉长活命的年限？伦理领域的不同学派邀请我们进一步质疑年龄的问题，以期探讨医学的公正分配原则。如果纯医学标准不足以给病人分类以避免急诊科发生挤兑，那么我们应该采取哪些医学以外的标准呢？伦理委员会认为应排除社会功利标准。那么，通过抽签来决定吗？或者假设先救年轻人，是因为他们眼前还有大把日子，一旦死去就会失去一切，而老年人已经看尽人生岁月，每多活一年就是一份“奖励”吗？在西方人眼里，英年早逝是一件无法容忍的、不公正的事情。这样一种年轻人优先的心照不宣的观念，是有着文化共识的，而那些用来合理化它的说辞则都稍显勉强。我们是否确信人们对于活着的需求是不一样？对未来的憧憬和期待是不一样的？在80岁和40岁时，对寿命延长的权力也是不一样的？美国伦理学者借用板球运动提出了公平分配（fair innings）的比喻，用来诠释这个概念：从出生开始，每个人都应享有合理的寿命。然而，这个概念不太具有操作性，因为在年龄面前我们是不平等的，彼此的生活之间有很大的差别。我们是否不该冒着风险去集体讨论某个年龄阈值，认为如果超出这个年龄，“死亡“就是正常的，或者说至少是“不算异常”的？在这场流行病的危机中，关于生死的决定有着强大的悲剧性力量，它裹挟着历史伤痕的份量和一种集体想象之中的痛苦共鸣，自然而然地使讨论变得更加复杂。

法国在纳粹占领期间实行的优生政策，让弱者及非劳动力去送死的做法历历在目，无疑深刻影响了国人在年龄问题上的敏感度。另一方面，面对两个拥有相同预后的病人，如果需要立即做出选择，可能很少有法国人能够绕开“年轻人优先”的观念，更遑论在两位病人年龄差距很大的情况下。

除了疫情高峰时获得重症监护，分诊和优先排序的问题一直伴随着我们，面对资源短缺，在法国，我们不得不采取定量配给口罩，因为口罩是避免面临死亡风险的保护措施。在不久的将来，我们还将一边生产一边分配疫苗。所以该怎样进行优先排序？先保护谁？谁先暴露在病毒里？这真的只是专业知识的问题吗？呼吸机只是冰山一角。在流行病之外，每一个普通的医护环节都受到配给制度的牵制。然而，这方面相关的公开讨论都不够充分。这一次，“选择性治疗”这个概念以一种戏剧化的、从天而降的方式暴露在公众视野里，至少总算让大家知道，公共卫生的配额制和优先级别的标准一直都是非常核心的问题，而现在可能正是让全民来共同参与商议的时候。

展开这种集体讨论显然不太容易，但重要的是道德优先次序的实践反映了全体国民的价值观，以及人民如何表达自身以及他们注重的价值——什么是他们能接受的条件。疫后的反馈机制启动之后，应当采纳一些操作方法的思路，以确保分诊过程的公正性。不够明朗或者周全的措施都可能构成道德暴力，对社会结构和国民凝聚力产生很大的破坏力——在医学界之外，“选择性治疗”是一个事关民主和公正性的重大问题。（翻译/ 黄黎娜）

*本文为作者弗蕾德莉克·莱希特-法拉克为《艺术新闻》撰写的特稿。法文原文的标题是Choisir qui sauver et qui laisser mourir ? Le tri, enjeu d’éthique et de démocratie。

策划：曹丹 叶滢
特约编辑：贺婧
后期制作：詹静怡 黄黎娜 郑乐

《艺术新闻》和【法国文化】

从5月开始开启【法兰西回声】(Un Monde en Alerte)，带来法国思想、文化和艺术界知名学者和知识分子，在新冠疫情蔓延全球的特殊时期与人类的紧急状态中，从哲学、科学、政治、社会与文化等不同维度进行的观察与反思。

感谢卡地亚当代艺术基金会的特别支持